三浦哲郎展イベント申込みフォーム

朗読会・講座共通の申込みフォームです。 ※7月17日(土)朗読会(出演:栗原小巻)の予約受付は終了しました。
複数日参加希望の方は、下のチェックボックスで希望日をすべて選択してください。
※お申込みは、1つのイベントにつき5名までとさせていただきます。

お申し込み完了後、ご記入いただいたメールアドレスに自動返信メールが送信されます。
自動返信メールが届かない場合は、メールの受信設定などをご確認くださいますようお願い申し上げます。

●お名前 *必須

●フリガナ *必須

●メールアドレス *必須

●電話番号 *必須
- -

●FAX番号
- -

●一般/神奈川近代文学館友の会会員 *必須
(会員の方は次の項目で会員番号をご記入ください)

●友の会会員番号

●参加希望日 *必須
※7月17日(土)朗読会(出演:栗原小巻)の予約受付は終了しました。

●参加人数 *必須
※お申込みは、1つのイベントにつき5名までとさせていただきます。
例:6月19日一般1名、友の会1名 など

●そのほかご質問などがございましたら、こちらにご記入ください。

●個人情報の取り扱いなどの同意項目について *必須
個人情報の取り扱いについては、個人情報保護法を遵守し、三浦哲郎展イベント以外での利用はいたしません。当館の個人情報の取り扱いをご確認いただき、ご同意いただける方は「同意する」にチェックを入れてお申し込みください。